上海一家社區(qū)衛(wèi)生中心關(guān)于家庭醫(yī)生的廣告牌 孫毅蕾 攝
家庭醫(yī)生陳華在為病人看病 孫毅蕾 攝
藥房、掛號(hào)處、收費(fèi)處排著長(zhǎng)龍。這幕情境在大醫(yī)院天天上演，醫(yī)療服務(wù)何時(shí)更高效、更有人情味？羊城晚報(bào)記者 何奔 攝（資料圖片）
羊城晚報(bào)記者 孫毅蕾
前不久，微博紅人、北京協(xié)和醫(yī)院急診科醫(yī)生于鶯辭職的消息，讓很多人大跌眼鏡。作為國(guó)內(nèi)頂尖醫(yī)院的醫(yī)生，她透露離開的原因是——打算去私立醫(yī)院當(dāng)“全科醫(yī)生”。
“全科醫(yī)生”是什么？我們習(xí)慣了去醫(yī)院掛內(nèi)科、外科、眼科、內(nèi)分泌科……很少看到“全科”。其實(shí)，許多權(quán)威醫(yī)療界管理專家都認(rèn)為，“全科醫(yī)生”診療模式，應(yīng)該成為解決我國(guó)目前醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療資源不均衡乃至醫(yī)療體制諸多弊端的主要改革方向。
今年3月，上海正式推廣“家庭醫(yī)生制度”。其實(shí)就是全科醫(yī)生診療模式。近日，羊城晚報(bào)記者走訪上海市長(zhǎng)寧區(qū)，這個(gè)全國(guó)十大醫(yī)療改革試點(diǎn)區(qū)之一的地方，近十年來對(duì)全科醫(yī)生診療模式進(jìn)行了實(shí)在而細(xì)致的探索。
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更細(xì)致更人性的醫(yī)療服務(wù)
（上海目前的試點(diǎn)中，不少病人就診不用等、用藥更實(shí)惠、轉(zhuǎn)診更順暢。但若將這一模式大面積推廣，將會(huì)觸及目前大醫(yī)院諸多利益，需要更具體的政策保障。）
看病全程20分鐘
今年夏天，上海持續(xù)高溫，很多人都不愿出門。60多歲的烏老先生，頂著烈日走到離家不遠(yuǎn)的周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生中心，他有高血壓、糖尿病，家里的藥吃完了，必須補(bǔ)一些。
看病過程非常簡(jiǎn)單，由于有預(yù)約，他徑直來到自己的“家庭醫(yī)生”陳華的辦公室，幾乎沒有等待，就開始問診。量血壓，驗(yàn)血糖，陳華開好接下來兩周需要服用的藥。
幾位一起來看病的老人在陳華的辦公室里聊了起來，陳華則在辦公桌一角細(xì)細(xì)問診，病人們似乎喧賓奪主，把這里變作了小區(qū)里的老年活動(dòng)室。
今年3月，上海開始全面推廣家庭醫(yī)生制度，希望到2020年之前，基本建立起目標(biāo)明確、內(nèi)容清晰、服務(wù)規(guī)范、政策配套的家庭醫(yī)生制度。具體包括：基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭與一名家庭醫(yī)生簽約；以社區(qū)衛(wèi)生診斷為基礎(chǔ)的健康管理服務(wù)得到全面開展，居民在家庭醫(yī)生處可以享受到有針對(duì)性的健康管理服務(wù)；在基本醫(yī)療保障制度調(diào)整的基礎(chǔ)上，初步實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生首診、有序轉(zhuǎn)診與衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的有效管理，居民就診、轉(zhuǎn)診將更加順暢，提高就醫(yī)費(fèi)用有效利用。截至今年5月，上海共有近200家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了家庭醫(yī)生制度建設(shè)，簽約居民579萬人，接診簽約居民264萬人。
藥價(jià)便宜更實(shí)惠
控制高血壓和血糖的藥品，大約要百余元，烏老先生伸出一根手指頭對(duì)記者說：“我只付一元錢就可以了。”作為長(zhǎng)寧區(qū)登記在冊(cè)的低保人員，他是該區(qū)“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”項(xiàng)目的照顧對(duì)象，“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”鼓勵(lì)低保戶與家庭醫(yī)生簽約，通過家庭醫(yī)生配藥，病人只需支付藥價(jià)的百分之一。
“低保戶以前都不敢看病，小病拖著，大病拖不過了又看不起。烏老先生的糖尿病、高血壓還是我發(fā)現(xiàn)的呢。”陳華說，烏老先生以前幾乎從不上醫(yī)院，一年多前簽約家庭醫(yī)生后，陳華在首次摸底檢查中就發(fā)現(xiàn)他患有糖尿病和高血壓。“現(xiàn)在病情都控制得不錯(cuò)”。
“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”只是長(zhǎng)寧區(qū)鼓勵(lì)居民與家庭醫(yī)生簽約的嘗試之一。為了幫助居民接受家庭醫(yī)生這個(gè)新概念，上海市衛(wèi)生局還出臺(tái)了一些傾斜政策。比如，通過家庭醫(yī)生配藥，社保報(bào)銷額度更高；慢性病可以配到最多一個(gè)月的藥量，還可以優(yōu)先轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院。
上海中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)生祝墡珠認(rèn)為，家庭醫(yī)生對(duì)于緩解“看病難”“看病貴”具有重要意義。根據(jù)該院的經(jīng)驗(yàn)，1萬名病人中，只有1000人確需要到大醫(yī)院看病，其余均可在社區(qū)就診。她認(rèn)為，很多疾病應(yīng)在社區(qū)早期干預(yù)、早期治療，由家庭醫(yī)生實(shí)行全過程、連續(xù)性的診療。
轉(zhuǎn)診順暢不搶號(hào)
“掛號(hào)費(fèi)只要2元，不用去搶專家號(hào)，而且家庭醫(yī)生這里做的B超醫(yī)院都認(rèn)，不用重新做。”沈老太用略微夸張的語調(diào)，向記者講述通過陳華去上海同仁醫(yī)院看膽囊結(jié)石的經(jīng)歷。她沒有“走后門”，也沒有早起排隊(duì)，很輕松得到“專家號(hào)”——因?yàn)殛惾A幫她開了一張轉(zhuǎn)診單。
如今，長(zhǎng)寧區(qū)的家庭醫(yī)生已經(jīng)與上海同仁醫(yī)院、華東醫(yī)院、中山醫(yī)院、第六人民醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院等大醫(yī)院合作，建立了轉(zhuǎn)診和綠色通道制度。
讓轉(zhuǎn)診順暢對(duì)接，還需要很多技術(shù)保障和制度創(chuàng)新。長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)江萍介紹，現(xiàn)在病人在該區(qū)的家庭醫(yī)生處做B超，可以通過遠(yuǎn)程技術(shù)，得到第六人民醫(yī)院（B超重點(diǎn)學(xué)科）主任醫(yī)生讀片；做心電圖，可以得到仁濟(jì)醫(yī)院的醫(yī)生分析；驗(yàn)血、拍X光片可以去區(qū)級(jí)檢驗(yàn)中心……這保證了市民在家庭醫(yī)生處所做檢查的質(zhì)量與大醫(yī)院相當(dāng)，并且這些檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院均獲承認(rèn)。
有序轉(zhuǎn)診是國(guó)際通行規(guī)則，但在我國(guó)第一輪醫(yī)改中，在擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)的同時(shí)，催生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這使得家庭醫(yī)生制度中的有序轉(zhuǎn)診遇到很大阻力。羊城晚報(bào)記者了解到，要將轉(zhuǎn)診模式大面積推廣，將會(huì)切割大醫(yī)院諸多利益，需要更具體的政策保障。
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家庭醫(yī)生不是私人醫(yī)生
（家庭醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)不在于“專屬服務(wù)”，最終目的是要實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。這就必須對(duì)服務(wù)對(duì)象十分熟悉，而服務(wù)的對(duì)象少，才能個(gè)性化服務(wù)。）
家庭醫(yī)生就是全科醫(yī)生
江萍再三強(qiáng)調(diào)，不要誤以為家庭醫(yī)生就是上門服務(wù)的醫(yī)生。“認(rèn)識(shí)家庭醫(yī)生制度，首先要糾正幾個(gè)誤區(qū)。家庭醫(yī)生不是私人醫(yī)生。是通過對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)、使用，建立的全科醫(yī)生制度。”江萍說，很多人以為，家庭醫(yī)生應(yīng)該是隨叫隨到上門服務(wù)的，“那是私人醫(yī)生，屬于有錢人的特殊服務(wù)”。
在上海，家庭醫(yī)生95%以上是國(guó)家認(rèn)證的全科醫(yī)生。像歐美許多國(guó)家一樣，社區(qū)居民只要愿意，就可以“簽下”某個(gè)醫(yī)生，幫助全家進(jìn)行健康管理。簽約后，醫(yī)生會(huì)給每個(gè)人建立健康檔案，記錄體檢狀況、家庭病史，并定期溝通，必要時(shí)還可以上門出診（需要額外支付15元出診費(fèi)）。由于會(huì)對(duì)全體家庭成員的疾病長(zhǎng)期管理，所以家庭醫(yī)生的建議非常細(xì)致——如果男主人有高血壓，醫(yī)生就建議女主人做菜少放鹽。上海的家庭醫(yī)生全都依托于社區(qū)衛(wèi)生中心，長(zhǎng)寧區(qū)基本上每一個(gè)家庭醫(yī)生配兩個(gè)護(hù)士，三人組成一個(gè)醫(yī)療小組。
提高轉(zhuǎn)診效率作用大
上海醫(yī)改市長(zhǎng)顧問、復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院副院長(zhǎng)梁鴻教授認(rèn)為，如今醫(yī)學(xué)模式正在悄然發(fā)生變化，家庭醫(yī)生，正是適應(yīng)這種變化的產(chǎn)物。“過去我們是生物醫(yī)學(xué)模式，主要是指用生理指標(biāo)考察人是否有病。現(xiàn)在則認(rèn)為，疾病不是生物因素單一的影響，而是受到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理、環(huán)境、生物五大因素的影響。在這個(gè)模式轉(zhuǎn)變的過程中，預(yù)防、保健就變得很關(guān)鍵。在現(xiàn)代的模式中，要早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。家庭醫(yī)生最終要達(dá)到的就是這個(gè)目的。這就必須對(duì)服務(wù)對(duì)象十分熟悉，服務(wù)的對(duì)象少，才能個(gè)性化服務(wù)。”
梁鴻介紹，如今專科醫(yī)生越來越向精細(xì)化發(fā)展，他們看病不看人，甚至不看人，細(xì)化到看器官了。這也體現(xiàn)出家庭醫(yī)生的重要性：他們的專業(yè)能力可以正確引導(dǎo)病人該去看哪個(gè)專科，這樣，轉(zhuǎn)診就有效率了。此外，通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診預(yù)約，大醫(yī)院接診時(shí)對(duì)病人情況了解更準(zhǔn)確，這也將提高效率。
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全科醫(yī)生缺口大
（在上海，醫(yī)學(xué)院系統(tǒng)學(xué)習(xí)5年后的畢業(yè)生，再經(jīng)過3年的輪崗實(shí)踐培訓(xùn)，就有望成為一名家庭醫(yī)生。每?jī)赡曛匦驴己艘淮巍５牵谌漆t(yī)生培養(yǎng)工作上努力了近20年的上海，仍有半數(shù)以上缺口。）
壓力大報(bào)酬低缺人手
在上海市去年評(píng)選的“十佳醫(yī)生”中，陳華是唯一一位家庭醫(yī)生。她原本是位外科醫(yī)生，偶然跨入家庭醫(yī)生行列后，如魚得水。她還自修拿到了二級(jí)心理咨詢師、健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師的資格。“現(xiàn)在長(zhǎng)寧區(qū)所有家庭醫(yī)生都有這幾樣證書。老百姓找我們看病，我們要善于溝通。”陳華說，自己進(jìn)修的這些專業(yè)，在實(shí)際工作中十分實(shí)用。
作為最早試點(diǎn)的區(qū)，長(zhǎng)寧區(qū)的家庭醫(yī)生中，目前有注冊(cè)全科醫(yī)生209名。按照該區(qū)的常住人口數(shù)量，每個(gè)家庭醫(yī)生需要對(duì)口3000多居民，才能達(dá)到全覆蓋。羊城晚報(bào)記者了解到，陳華這樣的“名人”家庭醫(yī)生，目前的工作狀態(tài)堪稱“勞模”。她有簽約病人1700多人，上午坐診，下午出診，業(yè)余時(shí)間辦講座、搞宣傳活動(dòng)，還不時(shí)有居民要求臨時(shí)出診，全年無休。但就是這樣的勞動(dòng)強(qiáng)度，收入與大醫(yī)院的醫(yī)生相比還是有很大差距。
按照“到2020年，城鄉(xiāng)每萬名居民有2至3名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)，上海2300萬人口應(yīng)配有6900名全科醫(yī)生。在全科醫(yī)生培養(yǎng)工作上努力了近20個(gè)年頭的上海市，全科醫(yī)生數(shù)量仍有半數(shù)以上缺口。
為了解決人才梯隊(duì)問題，上海市對(duì)全科醫(yī)生實(shí)行了5+3的規(guī)范化培養(yǎng)計(jì)劃。醫(yī)學(xué)院系統(tǒng)學(xué)習(xí)5年后的畢業(yè)生，再經(jīng)過3年的輪崗實(shí)踐培訓(xùn)，就有望成為一名家庭醫(yī)生。而且，每位家庭醫(yī)生，都要每?jī)赡曛匦驴己艘淮巍５环矫媸菍?duì)家庭醫(yī)生專業(yè)能力的高要求，一方面卻是收入與工作強(qiáng)度的不匹配，這種失衡使得家庭醫(yī)生對(duì)年輕人才沒有吸引力。
江萍介紹，作為全國(guó)試點(diǎn)，長(zhǎng)寧區(qū)也在醫(yī)保支付方式方面試點(diǎn)改革。具體做法是根據(jù)簽約的居民總量，給予一定的醫(yī)保總額，然后在總額基礎(chǔ)上，通過家庭醫(yī)生來控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，同時(shí)又提高醫(yī)療效率。如今，他們還在考慮把家庭醫(yī)生所服務(wù)社區(qū)的醫(yī)保費(fèi)用節(jié)省的部分拿出一些來補(bǔ)貼家庭醫(yī)生，以吸引更高水平的醫(yī)生到社區(qū)工作。
如何提高家庭醫(yī)生待遇?
“在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，家庭醫(yī)生的收入，僅次于心臟科和婦產(chǎn)科醫(yī)生。假如全科醫(yī)生的待遇不提高，高端人才就不可能下沉到社區(qū)。”梁鴻指出，上海市為家庭醫(yī)生的薪酬激勵(lì)機(jī)制研究的考核系統(tǒng)過于復(fù)雜，這套考核系統(tǒng)包括病人簽約率、簽約以后的活躍程度、社區(qū)健康宣傳參與度等等42個(gè)項(xiàng)目。“其實(shí)這里面包含基本公共醫(yī)療服務(wù)、個(gè)性化的有效服務(wù)兩大方面，這些應(yīng)該是社區(qū)衛(wèi)生中心、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同承擔(dān)。我們現(xiàn)在的問題是，賦予了家庭醫(yī)生太多責(zé)任，實(shí)際上，社區(qū)健康宣傳等工作顯然應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生中心團(tuán)隊(duì)來做更為有效”。
在香港，公立醫(yī)療系統(tǒng)由41家公立醫(yī)院、48家專科門診診療所及74家普通科門診診療所組成。這套系統(tǒng)為市民提供了30%的基層醫(yī)療服務(wù)，以及90%的住院及專科醫(yī)療服務(wù)。其余70%的基層醫(yī)療服務(wù)由私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，主要是私家診所。小病去私人診所，大病去公立醫(yī)院，是大多數(shù)香港人的共識(shí)。此外，醫(yī)院還會(huì)向私人診所購(gòu)買服務(wù)，補(bǔ)充醫(yī)院資源。
梁鴻認(rèn)為，國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生的收入考核，應(yīng)該直接跟簽約率掛鉤。“讓老百姓用腳投票。老百姓對(duì)家庭醫(yī)生的醫(yī)術(shù)、服務(wù)作出評(píng)價(jià)，簽約就是一種認(rèn)可，跟滿意度有關(guān)。將簽約率和醫(yī)生的收入掛鉤，每個(gè)家庭醫(yī)生必須簽約1500人以上，否則就無法達(dá)到中等收入，自然淘汰”。
讓社區(qū)醫(yī)療終結(jié)“掛號(hào)難”
上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主任徐建光介紹，目前，上海已經(jīng)在39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展試點(diǎn)，家庭醫(yī)生可直接通過申康醫(yī)聯(lián)平臺(tái)預(yù)約上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家門診，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留10%的專家預(yù)約號(hào)給家庭醫(yī)生優(yōu)先使用。“將來的理想狀態(tài)應(yīng)該是全市三級(jí)醫(yī)院的所有門診都需要預(yù)約，而大部分預(yù)約都來自于家庭醫(yī)生。這個(gè)‘綠色通道’機(jī)制已經(jīng)建立，將不斷完善”。
徐建光說，只有給予社區(qū)醫(yī)務(wù)人員必要的抓手與權(quán)力，讓他們掌握足夠的診療資源，他們才能真正承擔(dān)起居民健康“守門人”的職能。“我們更希望通過社區(qū)衛(wèi)生改革，轉(zhuǎn)變目前居民就醫(yī)的慣性思維與定向模式，有朝一日‘倒過來’，讓家庭醫(yī)生向大醫(yī)院輸送病人，到那一天，家庭醫(yī)生的地位就真正提高了”。
北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師萬希潤(rùn)教授認(rèn)為，家庭醫(yī)生也就是全科醫(yī)生制，可以優(yōu)化醫(yī)療資源配置。他在微博上說，現(xiàn)行掛號(hào)制度極其低劣——它實(shí)際上是讓患者自行分診，亦即假定患者“天生”知道其病患所對(duì)應(yīng)的專科醫(yī)生。可是，即使是醫(yī)者得病時(shí)，也不一定知道該找誰看。不解決全科醫(yī)生社區(qū)服務(wù)和轉(zhuǎn)診制度，煞有介事地祭出各種解決“掛號(hào)難”的花架子，不僅徒勞無功，甚至加劇資源浪費(fèi)，是隔靴搔癢。
梁鴻告訴羊城晚報(bào)記者，上海長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生試點(diǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)，可以更大范圍內(nèi)復(fù)制。雖然面臨種種困難，但以目前上海推行新政的力度，也許未來5至10年內(nèi)，確實(shí)可以“讓家庭醫(yī)生向大醫(yī)院輸送病人”成為一種習(xí)慣。