個(gè)體化治療是2型糖尿病血糖控制的核心
“盡管現(xiàn)有一系列的治療方案，但許多患者血糖仍不能達(dá)標(biāo)，并處于長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)之下。”在日前舉行的“第三屆2014口服降糖藥病東西方論壇”上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員、中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)翁建平教授指出，2型糖尿病治療已超越標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)入個(gè)性化時(shí)代，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情等實(shí)際差異進(jìn)行“量體裁衣”一體化管理，確保血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
血糖控制目標(biāo)因人而異
目前，中國(guó)已成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家。最新數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.14億，約占全球糖尿病人總數(shù)的三分之一，其中2型糖尿病患者占93%~95%。
翁建平指出：“控制血糖是糖尿病治療的根本，設(shè)立一個(gè)科學(xué)、合理的血糖目標(biāo)對(duì)于血糖控制尤為重要。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，首先必須明確血糖控制的目標(biāo)，其次根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。”2013年發(fā)布的《美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)糖尿病診療路徑》（以下簡(jiǎn)稱《路徑》）明確提出，血糖控制目標(biāo)包括由患者自我監(jiān)測(cè)確定的空腹及餐后血糖水平，而且提出更嚴(yán)格和更明確的空腹血糖控制目標(biāo)：空腹或餐前血糖＜6.1mmol/L，且無(wú)低血糖發(fā)生。
不過(guò)，《路徑》也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，空腹血糖目標(biāo)并非一成不變，而應(yīng)基于年齡、合并癥、糖尿病病程、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、患者積極性、依從性、預(yù)期壽命等因素而進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。“對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、嚴(yán)重微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥和病程長(zhǎng)的患者，降糖目標(biāo)值可在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)放松；而對(duì)于降糖措施無(wú)明顯低血糖或其他不良事件、病程短、無(wú)顯著心血管疾病的患者，可追求更嚴(yán)格的降糖目標(biāo)。”翁建平表示。
個(gè)體化治療主要體現(xiàn)在用藥上
然而，醫(yī)生每天要面對(duì)成千上萬(wàn)的糖尿病患者，每個(gè)人的病種、疾病特點(diǎn)、家庭環(huán)境、治療時(shí)的狀況和期望值都不盡相同。專家指出，醫(yī)生在為患者治療的過(guò)程中，需要在標(biāo)準(zhǔn)化診斷的基礎(chǔ)之上，再配合個(gè)體化的“對(duì)癥下藥”。
翁建平表示，個(gè)體化治療是指用藥的個(gè)體化。個(gè)體化應(yīng)建立在醫(yī)生對(duì)疾病的理解上，因此個(gè)體化最準(zhǔn)確的描述是醫(yī)生對(duì)病人醫(yī)療決策的個(gè)體化，一是醫(yī)生遵循目前的指南，二是結(jié)合當(dāng)前整個(gè)糖尿病領(lǐng)域的研究進(jìn)展，再根據(jù)患者實(shí)際病情，包括臨床特點(diǎn)、文化背景甚至宗教信仰、經(jīng)濟(jì)情況等，做出最符合疾病長(zhǎng)期管理的方案。個(gè)體化治療是長(zhǎng)線過(guò)程，并不意味著這種藥好，醫(yī)生就一定要給患者使用。比如，在患者管理過(guò)程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者血脂偏高，是否一定要加降脂藥呢？此時(shí)必須要結(jié)合患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，然后再考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況，最終做出是否需加用降脂藥的個(gè)體化方案。其中蘊(yùn)含很多衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念，如健康風(fēng)險(xiǎn)管理。假如加用降脂藥的患者來(lái)自農(nóng)村，降脂藥每天需消費(fèi)八元，一年則可能將近3000元，那么患者是否可以從中真正獲益呢？“當(dāng)不確定性因素超過(guò)患者承受能力時(shí)，我個(gè)人認(rèn)為從個(gè)體化層面來(lái)講，此時(shí)就不應(yīng)加降脂藥，這就是個(gè)體化長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)管理，即健康管理。”翁建平說(shuō)。
事實(shí)上，隨著對(duì)糖尿病病理的不斷深入了解，以及糖尿病治療領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)和新降糖藥的不斷涌現(xiàn)，可供醫(yī)生和患者選擇的降糖藥物種類繁多，因此，如何選擇最適合的一款藥物，成為許多患者感到困惑的難題之一。
中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任潘長(zhǎng)玉教授表示，與新興的降糖藥物相比，磺脲類降糖藥物仍然具有顯著的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，始終是國(guó)內(nèi)外指南推薦的核心治療藥物之一。隨著制藥技術(shù)的進(jìn)步，磺脲類這一經(jīng)典藥物也在發(fā)展，格列美脲作為第三代的磺脲類藥物，具有雙重的作用機(jī)制，能夠生理性促進(jìn)胰島素分泌，具有更強(qiáng)的胰外作用，可同時(shí)有效針對(duì)2型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理異常——胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，符合新診斷2型糖尿病患者的治療需求。
但潘長(zhǎng)玉同時(shí)指出，降低血糖并不是糖尿病治療的唯一目的，在有效控制血糖的同時(shí)，預(yù)防和減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)或誘發(fā)的心血管事件等并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命才是最終目標(biāo)。（記者馮馮）