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進(jìn)行數(shù)據(jù)采集、整合，統(tǒng)籌建立大數(shù)據(jù)智能醫(yī)保監(jiān)管平臺；通過智能平臺，對診療行為進(jìn)行事前、事中、事后全過程監(jiān)管；將智能醫(yī)保進(jìn)行全流程、全場景應(yīng)用，縮短群眾看病時間……山西省呂梁市積極探索以智能化方式進(jìn)行醫(yī)保資金監(jiān)管，實現(xiàn)監(jiān)管高效率、精準(zhǔn)化，更好滿足群眾需要。

打開正在住院的陳女士的病歷，醫(yī)保智能風(fēng)控系統(tǒng)的在院預(yù)審記錄顯示兩條預(yù)警信息：中心給氧與呼吸機輔助呼吸重復(fù)收費，預(yù)警金額40元；某藥品超限定支付天數(shù)，預(yù)警金額899元。與此同時，風(fēng)控系統(tǒng)還可顯示“已整改”“未整改”“不接受”等3種反饋結(jié)果和相關(guān)反饋問題。

這是山西省呂梁市智能醫(yī)保“深嵌”醫(yī)療、醫(yī)藥系統(tǒng)，防控支付風(fēng)險、監(jiān)管醫(yī)保基金的一個案例。近年來，呂梁市積極探索以智能化方式破解醫(yī)保基金監(jiān)管難題，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管高效率、精準(zhǔn)化。

打破數(shù)據(jù)壁壘

整合建設(shè)智能大數(shù)據(jù)平臺

“呂梁市縣兩級醫(yī)保系統(tǒng)正式工作人員不足300人，卻要服務(wù)336萬參保人員、監(jiān)管全市近5000家醫(yī)療機構(gòu)和藥店。”呂梁市醫(yī)保局局長崔云生介紹，“我市醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)管力量、能力，與現(xiàn)代醫(yī)保監(jiān)管、服務(wù)需求嚴(yán)重不匹配。”

為此，呂梁市啟動智慧醫(yī)保全覆蓋工程，從大數(shù)據(jù)資源的采集、整合入手，引進(jìn)科大訊飛等高科技公司，統(tǒng)籌建立大數(shù)據(jù)智能醫(yī)保監(jiān)管平臺。

2021年，呂梁成立智慧醫(yī)保建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，主要協(xié)調(diào)解決醫(yī)藥機構(gòu)業(yè)務(wù)編碼不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)、信息碎片化等問題。

打破數(shù)據(jù)壁壘后，呂梁市建成了智能監(jiān)管大數(shù)據(jù)平臺，基本實現(xiàn)對全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的全覆蓋，“三醫(yī)”（醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥）數(shù)據(jù)實現(xiàn)互聯(lián)互通。目前，呂梁通過對全市數(shù)千家醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、歸集，已成功歸集存儲全市7大類近150億條醫(yī)藥數(shù)據(jù)。

以全量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)為基底，以人工智能為技術(shù)支撐，打通“三醫(yī)”之間、各醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)“隔閡”，建設(shè)三醫(yī)聯(lián)動協(xié)同發(fā)展平臺，進(jìn)而實現(xiàn)了對門診、住院等醫(yī)療行為的全程審核。呂梁市醫(yī)保中心綜合科科長吳瑞鵬說：“這種新的審核手段是基于全量醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)的人工智能醫(yī)學(xué)內(nèi)涵分析，對醫(yī)療行為的判定更加精準(zhǔn)，以幫助醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避違規(guī)風(fēng)險。”

呂梁市人民醫(yī)院醫(yī)保科工作人員介紹，醫(yī)院日均住院患者超過1000人次，靠人來核查不可能管得過來，有了住院行為智能監(jiān)控平臺，有效防范了冒名頂替住院等醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象。

通過對全量醫(yī)保、醫(yī)療大數(shù)據(jù)進(jìn)行人工智能分析，由過去的專家抽查（檢查比例不足1%），轉(zhuǎn)變?yōu)闄C器實時篩查（檢查比例100%），每份病歷審核耗時不到0.1秒，效率大幅度提升。

這樣一來，既解決了原來靠人工抽查的“大海撈針”式窘境，又提升基金監(jiān)管和審核、稽核的精準(zhǔn)性和醫(yī)學(xué)專業(yè)性，極大地破解醫(yī)保基金監(jiān)管長期存在的“人力不足、能力不足、手段不足”等難題。

三醫(yī)協(xié)同聯(lián)動

實現(xiàn)全過程醫(yī)保智能監(jiān)管

在呂梁經(jīng)開區(qū)的三醫(yī)聯(lián)動協(xié)同發(fā)展平臺數(shù)據(jù)中心，呂梁醫(yī)保AI（人工智能）風(fēng)控智慧大屏上，各個患者的診斷、檢查、用藥及醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)不斷呈現(xiàn)，并可以隨時查核。這塊大屏上的呂梁市“三醫(yī)聯(lián)動協(xié)同發(fā)展平臺”，與全市1780家醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)全過程的互聯(lián)互通。

科大訊飛呂梁公司總經(jīng)理陳彬彬介紹，該智能平臺基于醫(yī)學(xué)自然語言理解、電子病歷內(nèi)涵解析、診療決策推理等核心技術(shù)，構(gòu)建醫(yī)保合規(guī)性監(jiān)管、診療合理性監(jiān)管、DRG支付監(jiān)管和欺詐騙保監(jiān)管等4類醫(yī)保風(fēng)控模型，進(jìn)行智能監(jiān)管診斷。“該系統(tǒng)對患者診療數(shù)據(jù)進(jìn)行讀取和分析，自動識別各類疑似違規(guī)信息，幫助醫(yī)保部門開展包括普通門診、慢特病門診、藥店購藥和住院等各類場景的醫(yī)保監(jiān)管。”

相關(guān)工作人員介紹，從醫(yī)療過程開始，智能醫(yī)保審核系統(tǒng)對門診（藥店）處方的實時審核和住院費用的預(yù)審核，警示可能存在的違規(guī)風(fēng)險，將大部分違規(guī)行為消弭于萌芽狀態(tài)，實現(xiàn)門診和住院場景的“事前”監(jiān)管；在患者出院結(jié)算后，醫(yī)保結(jié)算前，對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)每月上傳的全量醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算合規(guī)審核，對存在的違規(guī)行為及時識別并同醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)，實施住院場景“事中”監(jiān)管；在全市醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)開展大數(shù)據(jù)分析和建模的基礎(chǔ)上，對各定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保合規(guī)風(fēng)險分析，量身定制分析報告，并定期提供報告解讀和醫(yī)保支付政策培訓(xùn)輔導(dǎo)，幫助醫(yī)療機構(gòu)實施精準(zhǔn)化醫(yī)保管理，實現(xiàn)“事后”違規(guī)問題精準(zhǔn)治理。

呂梁市人民醫(yī)院黨委書記喬曉紅告訴記者，醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)上線后，醫(yī)生的診療行為也在發(fā)生變化：“以前出現(xiàn)過的開兩三種療效近似的藥、一說檢查就來全套等不良現(xiàn)象，現(xiàn)在有了智能監(jiān)管系統(tǒng)，這樣的做法會馬上被風(fēng)險預(yù)警提示，并給予及時糾正。”

這樣一來，通過醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療全過程的智能互動，做到及時預(yù)警、精準(zhǔn)監(jiān)管。人工智能的大數(shù)據(jù)篩查、審核，大大提升了醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)率。而智能醫(yī)保篩查出的疑點數(shù)據(jù)，可以為線下稽核提供精準(zhǔn)線索，極大增強了基金監(jiān)管的靶向性和精準(zhǔn)性，顯著地減少了醫(yī)保違規(guī)行為。以2023年第三季度數(shù)據(jù)為例，呂梁全市23類違規(guī)問題涉及金額較上一年同期下降47%左右，其中項目違規(guī)加收、項目組合限頻次、診療項目不予支付等8類問題基本清零，限科室、分解收費、限頻次等4類問題涉及金額下降60%以上。

自2022年1月平臺上線至2023年9月，該監(jiān)管平臺共預(yù)審住院病案44.7萬份，檢出存疑病案32.3萬份，其中疑點數(shù)據(jù)219.2萬條，涉及醫(yī)療費用1.64億元。

醫(yī)療費用降低

智能醫(yī)保讓群眾得實惠

“依托智能醫(yī)保，加快‘醫(yī)保電子憑證+醫(yī)保移動支付’全流程、全場景應(yīng)用，患者通過手機或自助服務(wù)終端，即可完成門診掛號、領(lǐng)取報告、費用結(jié)算等流程，大大縮短了群眾看病、取報告時間。”崔云生說，“智能醫(yī)保與智能醫(yī)療系統(tǒng)綁定、協(xié)調(diào)發(fā)展，大大提升了群眾的就醫(yī)方便程度。”

在呂梁市人民醫(yī)院，醫(yī)生每次開出的處方藥物都會被“處方風(fēng)險預(yù)警”前置系統(tǒng)記錄并審核，相關(guān)部門根據(jù)每月匯總的銷售排名靠前的藥品，并結(jié)合具體病例進(jìn)行分析、研判，是否存在不合理用藥或異常重復(fù)用藥的情況，實現(xiàn)對醫(yī)療環(huán)節(jié)的有效監(jiān)管。

隨之而來的是群眾醫(yī)療費用的下降。“以呂梁市人民醫(yī)院為例，住院的診療費用由以前的人均1.32萬多元降到現(xiàn)在的人均9200多元；門診的診療費用由以前的人均580元降到現(xiàn)在的人均268元。”喬曉紅說，“下降幅度還是比較大的，就醫(yī)群眾滿意度明顯提升，來我們醫(yī)院就醫(yī)的人群也顯著增加。”

“以全量化大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)支撐，人工智能為技術(shù)手段，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同聯(lián)動、智慧發(fā)展。”呂梁市常務(wù)副市長任忠說，“較好地實現(xiàn)了‘患者得實惠、醫(yī)保基金可持續(xù)、醫(yī)療機構(gòu)得發(fā)展’的既定目標(biāo)。”

智能監(jiān)管平臺上線以來，監(jiān)管效果明顯，醫(yī)保基金壓力大大緩解。截至2023年6月底，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余9.25億元，累計結(jié)余52.61億元，基金運行安全平穩(wěn)可持續(xù)。

《 人民日報 》（ 2024年01月24日 14 版）