2024年全市醫保基金監管集中宣傳啟動儀式
工作人員在定點零售藥店專項檢查
市醫保局在定點醫療機構調研
在打擊欺詐騙保“百日行動”中檢查定點醫療機構
醫保窗口經辦服務
市醫保局在柞水縣組織開展醫保政策業務培訓
“同志你好，我和老伴兒都是在商洛參加的醫保。老伴在云南旅游的時候，血壓升高，心臟也不舒服，今天已經住院治療了。我想咨詢一下，需要辦理哪些手續?醫療費用該怎么報銷?”近日，王大爺焦急地撥打商洛醫保部門的電話咨詢道。
“叔，您先別著急，按我說的一步一步來。您先用手機幫阿姨登錄秦務員APP或陜西醫保微信小程序，進入‘高效辦成一件事’這個頁面后，再選擇‘就醫費用報銷一件事’服務模塊，在這里面就可以給阿姨辦理異地就醫備案了。備案成功后，阿姨出院時就能直接享受醫保結算服務，醫療費用也能現場報銷。”黨員先鋒模范崗工作人員小陳耐心細致地向王大爺解答。
近年來，商洛市醫保局堅持黨建引領、政治統領，不斷探索并深化黨建與醫保業務的融合路徑，致力于實現一體化發展。通過聚焦“黨建+”創新模式，以黨建推工作、促發展、惠民生，打造具有醫保特色的黨建品牌，推動形成機關黨建與醫保業務工作深度融合、服務民生與助力發展齊頭并進的良好局面。
立梁架柱強機制，下好責任擔當“先手棋”
市醫保局突出思想引領，著力發揮黨建舉旗定向、把關定位的培根鑄魂作用，構建了“四級聯動”責任體系，明確了黨組、黨組書記、黨支部、科室四級“責任田”，將黨的建設工作深度融入全面從嚴治黨大局，營造出濃厚的干事創業良好氛圍。
思想同心，堅持旗幟鮮明講政治，將政治建設作為黨支部建設的生命線，把學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想作為首要任務，列為理論學習“第一議題”，堅決貫徹落實習近平總書記關于醫療保障工作的重要講話和重要指示批示精神，持續深化拓展主題教育成果，扎實開展黨紀學習教育，傳承弘揚“四下基層”的優良作風，增強黨員干部堅定擁護“兩個確立”、切實做到“兩個維護”的思想自覺。
目標同向，將黨建重點工作與醫保惠民實事、改革攻堅促發展相結合，引導激勵黨員干部在便民惠民行動中創先爭優、在改革攻堅中創新實干。堅持以提高標準、提高質量，創建模范機關先進單位、創建先進基層黨組織為主攻方向，著力以打造政治機關、學習機關、效能機關、服務機關為抓手，開展“黨內法規制度落實年”活動，成立青年理論學習小組，大力實施青年理論學習提升工程，推動基層黨建與中心工作深度融合、互促共進。
工作同力，深入打造醫保黨建品牌，形成以工作實績為導向、黨員干部為紐帶、工作實踐為載體的鮮明選人用人激勵導向。著力引導黨員在醫保支付方式改革、藥品耗材集采、助力鄉村振興、強化基金監管、創新醫保公共服務以及“我為群眾辦實事”實踐活動等領域發揮先鋒模范作用，在打造忠誠、干凈、擔當的醫保干部隊伍上邁出堅實步伐。
破立并舉抓改革，打好惠民工程“攻堅戰”
市醫保局堅持黨建引領，厚植為民情懷，致力改革創新，著力引導醫療機構加強內部管理，促進醫保基金提質增效。
在國家醫保信息平臺上線DIP支付方式管理子系統，并實現DIP線上實際付費，全市二級以上醫療機構全部實現DIP支付方式全流程線上管理，DIP病種覆蓋率為99.98%。另外，外傷、生育住院和日間手術也被進一步納入DIP結算范圍。同時，鎖骨骨折等27種中醫住院優勢病種被遴選出來，試行契合中醫診療特點的醫保支付方式。2024年，基本醫療保險共支付8.74億元，基金支付率98.41%。同年，實行DIP的醫療機構平均住院費用同比下降7.13%，人均統籌基金支出同比下降8.56%，患者次均自付費用同比下降4.39%，平均住院日同比縮短0.41天。這一系列數據表明，我市提前一年達成國家和陜西省DRG/DIP三年行動計劃“四個全覆蓋”的總目標，初步實現醫保基金高效使用、醫療機構高質量發展、參保群眾負擔減輕的“三方共贏”局面。
全面落實藥品醫用耗材集中帶量采購，組織開展定點醫藥機構藥品醫用耗材“進銷存”規范年行動，全市153家一級以上公立醫院、8家民營醫院參加集采，累計落地執行集采藥品19批次共769個品種、醫用耗材24類，中選品種平均降幅超過55%，為患者減負1.3億元。此外，還預付醫療機構集采資金479.03萬元，撥付達標49家次醫療機構結余留用資金139.06萬元。開展2024年定點藥店20種藥價風險品種的核查處置工作，將常用藥品價格監測品種從原有的100個擴充至123個。
健全防止因病返貧致貧動態監測預警和幫扶機制，全市4.41萬脫貧人口和1.67萬監測對象100%參加居民醫保。對困難人群實施傾斜保障政策，2024年全市困難群眾住院費用政策范圍內報銷比例76.68%，醫保基金支出7.40億元，切實兜牢了民生底線。
科技賦能嚴監管，構建風險防控“智慧網”
市醫保局堅持管好用好醫保基金，守好群眾“救命錢”。切實履行管黨治黨的政治責任，緊緊錨定建設安全醫保的工作目標，大力打擊欺詐騙保違法行為。
采取日常監管與專項行動相結合的辦法，2019年—2024年共檢查定點醫藥機構8960家次，對1234家違規、違約、違法機構進行處理，行政處罰330家，成功追回違法、違規醫保基金本金1.25億元，并處以罰款1882.99萬元。深化智能監管應用，醫保基金智能審核系統提醒疑似違規線索3.15萬條，累計拒付566.88萬元。
建立“醫警檢”共同監管機制，將醫保大數據核查、欺詐騙保案件偵辦、醫保基金公益訴訟有機融合，實現醫保基金專項監管和常規監管并重，行政和紀檢、警檢執法聯動，極大地增強了震懾效應。在此機制下，成功追回醫保基金364.08萬元，99家醫療機構主動退回不合理使用醫保基金1577.89萬元。此外，核查舉報線索12條，公開曝光醫藥機構違規典型案例8起，移交公安機關案件3起，刑拘涉案人員13人，通報批評并約談定點醫藥機構122家，解除協議5家，有效凈化了行業風氣。
開展打擊欺詐騙保“百日行動”，扎實開展專項檢查、日常檢查、飛行檢查和定點醫藥機構自查，共追回違規使用醫保基金555.05萬元，并處罰款571.93萬元，暫停醫保結算資格14家，解除定點協議3家。
推動落地藥品追溯碼信息采集，積極拓展醫保信息平臺功能，加快完成平臺的本地化適配改造和應用工作，要求定點醫藥機構應傳盡傳，全市2800家醫藥機構一次性全部納入追溯碼采集范圍，初步實現“無碼不采、無碼不收、無碼不付”的監管新局面，為醫保藥品管理提供了科技助力，為基金安全增加了一道“碼防護網”。
協同聯動提質效，繪就醫保惠民“同心圓”
市醫保局堅持以人民為中心，著力服務群眾，做到服務群眾零距離、幫助群眾解難事，將解決群眾急難愁盼問題作為黨員干部踐行初心使命的試金石。
局領導上陣，聚焦群眾關切熱點難點，黨組書記、局長深入重點招商企業，現場解決企業困難，提升企業集團競爭力。經辦機構負責同志在政務大廳“坐窗口”“跟流程”，現場為參保群眾辦理業務、答疑解惑，在12345熱線回答群眾提問、回訪群眾訴求，體驗服務效能，傾聽群眾心聲。黨員干部送政策進機關、進社區、進農村、進企業、進學校。
全維度解析醫保政策，通過舉辦醫保業務宣傳講座、設置政策咨詢臺、懸掛橫幅標語、張貼宣傳海報、擺放宣傳展板等多種形式，面對面向老百姓普及醫保政策。借助融媒體、自媒體、微信公眾號等渠道，以簡潔易懂的語言大力宣傳醫保政策。2024年市縣兩級累計推出百余個貼近生活的醫保小視頻，張貼海報十萬余張，讓醫保政策深入人心。
開展“模范黨支部”創建活動，踐行為人民服務的宗旨，在全市范圍內開展練兵比武活動，督促全體干部職工以訓提能、以練促賽、以賽增技，打造一支“政策一口清”“業務難不倒”“服務水平高”的醫保行家里手。
構建“15分鐘醫保服務圈”，暢通鎮(街道)、村(社區)基層經辦服務網絡系統，構建以縣區醫保中心負總責，鎮(街道)醫保服務站為樞紐、村(社區)醫保服務室為網點的醫保服務圈，推動經辦服務下沉到鎮(街道)、村(社區)，下放18項高頻經辦業務到鎮村醫保服務站(室)。精簡政務服務事項，全面梳理28項醫保政務服務事項，取消5類證明材料審驗，單次業務辦理時長縮短至8分鐘。落實醫保服務限時辦結制，28項服務事項承諾辦結時限在法定辦理時限基礎上累計縮減422天，壓縮率70.1%。實現醫保業務“線上辦”“就近辦”“家門口辦”，推動機關黨建、醫保業務、服務群眾融合賦能、同頻共振，互融互促。
暖心服務再升級，跑出便民利民“加速度”
市醫保局堅持圍繞中心、建設隊伍、服務群眾，充分發揮黨支部戰斗堡壘和黨員先鋒模范作用，傾力優化營商環境。將黨建工作融合于群眾關切熱點與業務實踐，實現了黨建與業務互融共進的新局面。
醫保領域“高效辦成一件事”工作如期完成，實現醫療救助對象資助參保“免申即享”，“生育津貼審核支付”10個工作日內辦結，實現線上辦理“職工醫保個人賬戶家庭共濟”，提供參保繳費狀態、待遇享受、轉移接續辦理進度、職工醫保個人賬戶、年度報銷情況等查詢服務，及時與定點醫藥機構結算合規醫藥費用，落實社保卡和醫保碼就醫購藥“一件事”，企業破產信息核查“一件事”，新生兒“出生一件事”，集成化辦理醫保參保和生育醫療費用報銷，退休“一件事”等。
引導黨員做智慧醫保的推廣者，組織黨員干部宣傳推廣醫保電子憑證，有效推動參保人就醫購藥從“刷卡結算”向“刷碼結算”“刷臉結算”升級，方便參保群眾就醫報銷，全市醫保電子憑證激活率99.5%，使用率超過50%。2024年，醫保信息業務編碼標準化落地工作綜合排名位居全省前列，定點醫療機構結算清單上傳率和質控合格率均達95%以上。
在商洛醫保微信公眾號上線藥品比價系統，將全市所有定點零售藥店全部納入比價范圍。參保人員可在手機上查詢醫保藥品的價格、生產廠商、規格等，貨比三家后根據需求選擇適宜的藥品，方便群眾就醫購藥，引導藥店主動規范藥品價格，增強自律意識。
簡化異地就醫備案管理，實現省內不備案、跨省自助備案。擴大普通門診、住院和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病異地聯網定點醫療機構覆蓋范圍，全市1953家醫藥機構完成測試并開通異地直接結算。2024年1月—11月，商洛市作為參保地異地就醫直接結算74.84萬人次，基金支付10.23億元。
出臺45項具體措施賦能定點醫藥機構高質量發展，出臺醫保資金預付金制度，28家醫療機構2024年度預付資金1.65億元，有效提升了醫保基金支付和結算服務質效，減輕了定點醫療機構墊付壓力，讓醫療機構更加專注于醫療服務本身。
在服務窗口設立“黨員先鋒模范崗”，推行綜合柜員制，嚴格落實全市統一的《醫保政務服務清單》，為群眾提供更加規范統一、高效便捷的服務體驗，實行“一站式”結算服務。開發上線應用商洛醫保微信小程序、參保單位網廳、醫保自助機服務等，方便參保群眾隨時隨地查詢、辦理醫保權益，高標準搭建“網上辦”“自助辦”“掌上辦”服務體系，讓群眾足不出戶就可享受“醫保互聯網+”帶來的便捷體驗，實現醫保服務“一窗受理、一站服務、一次辦結”。
(商洛市醫療保障局供稿)